Казеозная пневмония: нетипичное течение туберкулеза

При пневмонии, вызванной туберкулезом, необходима срочная госпитализация пациента

Стремительный рост заболеваемости социально-значимыми болезнями, а также ухудшение санитарно-эпидемиологической обстановки в мире становится причиной повышения числа острых и стремительных форм туберкулёза. Казеозная пневмония – специфическая форма поражения лёгких микобактериями туберкулёза, сопровождающаяся формированием большого числа полостей лёгочного распада. Что становится причиной ее развития, какие симптомы она имеет, как диагностируется и лечится: разберём в нашем обзоре и видео в этой статье.

Эпидемиология

Согласно статистике, за последние годы заболеваемость казеозной пневмонией несколько увеличилась: в среднем она составляет 3-5% от всех случаев впервые выявленного туберкулёза. Повышается риск развития этой патологии у взрослых представителей медико-социальных групп риска:

• лиц с приобретенными и врождёнными формами иммунодефицита (в том числе ВИЧ);
• лиц, злоупотребляющих алкоголем и принимающих наркотики;
• лиц, длительное время получающих недостаточное и неполноценное питание;
• лиц, проходящих лечение иммунодепрессантами, цитостатиками, глюкокортикостероидами.

Снижение иммунитета увеличивает возможность развития казеозной пневмонии

Важно! Одним из основных факторов, повышающих риск развития пневмонии с казеозным некрозом, считается инфицирования вирулентными микобактериями, устойчивыми к противотуберкулёзным препаратам первого ряда.

Причины и механизм развития

Казеозная форма пневмонии относится к специфическим инфекционным процессам. Это означает, что вызывает заболевание один возбудитель, в данном случае микобактерия туберкулёза. 

Это интересно. Актинобактерии Mycobacterium tuberculosis были открыты 24 марта 1882 года немецким микробиологом Робертом Кохом. Позже возбудитель туберкулёза назван палочкой Коха, а 24 мая был объявлен Всемирным днём борьбы с этим социально значимым заболеванием.

В патогенезе развития заболевания имеет значение два момента:

• сниженная резистентность организма, ослабление иммунитета;
• воздействие большого числа высоковирулентных возбудителей.

Чаще всего казеозное воспаление легких осложняет течение:

• фиброзно-кавернозного туберкулеза;
• диссеминированного туберкулёза (включая милиарный);
• инфильтративного туберкулёза.

Чаще развивается поражение верхней доли легкого

Обратите внимание! Обычно «первоисточник» инфекции выявить не удается, и туберкулезная пневмония диагностируется как первичное заболевание.

Патоморфологические изменения легкого при казеозной пневмонии сложны и разнообразны. Прежде всего, они описываются творожистым некрозом (казеозом), который очень быстро развивается и приводит к полной деструкции лёгочной паренхиме. Исходом заболевания становится формирование «разрушенного лёгкого».

Творожистый некроз (на фото) сопровождается распространенной деструкцией

Классификация

В зависимости от распространенности патоморфологических изменений выделяют следующие виды казеозной пневмонии:

1. Ацинозная (поражен ацинус лёгкого). Характеризуется незначительной площадью поражения, невыраженной клинической симптоматикой.
2. Лобулярная (поражены несколько долек). Отличается наличием нескольких крупных казеозных очагов. Характеризуется бурным течением с признаками тяжелой интоксикации и начальными проявлениями дыхательной недостаточности.
3. Лобарная (туберкулезное воспаление всей доли легкого). При этой форме заболевания наблюдается распространенная казеозная деструкция. Кроме участков некроза патология сопровождается гнойным расплавлением.

Чем распространеннее туберкулезное поражение, тем ярче клиническая картина

Клинические проявления

Пневмония, вызванная палочками Коха, имеет схожую с другими формами туберкулеза симптоматику. Однако в отличие от них, заболевание характеризуется внезапным острым началом и бурными клиническими проявлениями. Распространенные признаки представлены в таблице ниже. 

Таблица 1: Жалобы больных при казеозной пневмонии

Важно! В первые 7-14 дней от начала заболевания кашель имеет сухой малопродуктивный характер. Затем начинает продуцироваться значительное количество мокроты, иногда окрашенной в коричневатый цвет.

Часто заболевание имитирует другие патологии. Дифференцируют эту форму туберкулёза с:

• гриппом и другими ОРВИ;
• неспецифической пневмонией;
• сепсисом.

Основы диагностики

Диагностика казеозной пневмонии достаточно сложна. Врач должен учитывать не только клинические проявления заболевания, но и лабораторные и инструментальные показатели. Стандартная инструкция подразумевает назначение следующих диагностических тестов:

1. Клинические:
   1. сбор жалоб и анамнеза;
   2. общий осмотр (бледность, румянец на щеках, акроцианоз, признаки снижения веса);
   3. измерение ЧДД (тахипноэ, одышка);
   4. измерение ЧСС (тахикардия), артериального давления (как правило, гипотензия);
   5. вускультация и перкуссия лёгких (наличие участков ослабления дыхания и притупления ясного лёгочного звука).
2. Лабораторные:
   1. ОАК (лейкоцитоз, сочетающийся с лимфопенией, ускорение СОЭ до 50-60 мм/ч);
   2. ОАМ (в норме или неспецифические изменения);
   3. микроскопия мазка мокроты – (обнаружение большого количества кислотоустойчивых МБТ);
3. Инструментальные:
   1. ретгенография лёгких (интенсивное затемнение одного или обоих легких, сочетающееся с участками просветления, участков бронхогенного отсева);
   2. КТ, МРТ – проводится для подтверждения диагноза.

Грубые очаги деструкции в обоих легких

Расширение корня легкого, усиление легочного рисунка

Казеозный некроз в долях правого легкого

Затемнение в правом легком

Актуальные подходы к терапии

Лечение казеозной пневмонии – процесс длительный и непростой. Оно состоит из четырех основных компонентов:

1. Специфическая противотуберкулёзная химиотерапия – направлена на уничтожение популяции микобактерий.
2. Противомикробная терапия – призвана подавить неспецифическую условно-патогенную легочную микрофлору.
3. Дезинтоксикационная, патогенетическая терапия – проводится с целью устранения патологических процессов, развивающихся в лёгких при казеозной пневмонии, стимуляции репаративных процессов.
4. Хирургическое лечение – направлено на удаление деструктивных участков лёгочной ткани.

Несмотря на то, что цена комбинированного курса обходится в тысячи долларов, в России лечение туберкулёза проводится бесплатно 

Общие принципы лечения казеозной пневмонии заключаются в следующем:

• обязательная госпитализация пациента в противотуберкулезный стационар;
• постельный режим при ярко выраженных признаках интоксикации;
• расширение режима по мере улучшения состояния, занятия дыхательной гимнастикой и лечебной физкультурой;
• дезинтоксикационные мероприятия, основанные на вливании гемодеза, физраствора, реополиглюкина;
• обязательное плановое или экстренное оперативное лечение.

Во время операции проводится удаление пораженной легочной ткани

Обратите внимание! Поскольку туберкулезная пневмония диагностируется на поздних стадиях, хирургические методы терапии сопряжены с высоким риском летального исхода. При этом у большинства больных операция остаётся единственным шансом сохранения жизни.

Важным результатом комбинированной противотуберкулезной терапии остаётся быстрое прекращение бактериовыделения – уже через 2-3 месяца больные неопасны для окружающих. На фоне адекватного лечения казеозной пневмонии признаки интоксикации проходят через 1-4 месяцев. Динамическое наблюдение за больными позволяет оценить скорость регрессии казеозно-некротических процессов и формирования пневмосклероза.

Заказать